MANAŽERSKÉ PROCESY - SHRNUTÍ
· Existuje jasná vize a základní strategie rozvoje NsPČL (v dnešním zdravotnictví jev spíše ojedinělý).
· Vize a strategie však není v celé šíři rozpracována do strategických projektů a jejich nositelů (oblast klientská, finanční, procesní a zaměstnanecká).
· Existují zpracované koncepce rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů.
· Uvedené koncepce jsou ale nestrukturované, nesourodé a ve stávající podobě velice obtížně použitelné k řízení.
· Neexistuje stanovení priorit rozvoje nemocnice s vazbou na faktickou ekonomickou výhodnost poskytovaných služeb a potřeby klientů.
· Vedení nemocnice se zabývá otázkami spojenými s budoucím rozvojem nemocnice, ale v současné době je prioritou dosažení maximálních úspor („za každou cenu“).
· V NsPČL neexistuje strategický controlling.
· Strategická úroveň marketingu a obchodu není systematicky zajišťována, marketing a obchod nejsou standardní součástí řízení nemocnice.
· Image NsPČL je vytvářeno pod tlakem „nepřátelských“ aktivit a je nedostatečně ovlivňováno ze strany samotné nemocnice.
· Řízení nemocnice není postaveno jako proces, ale je souborem řady činností, které nemají jasně daná pravidla a vazby na ostatní procesy, včetně kompetencí příslušných zaměstnanců.
HLAVNÍ PROCES – SHRNUTÍ
Hloubková analýza léčebné péče s ohledem na procesní řízení a bezpečnost klienta
· Proces fungování léčebné a ošetřovatelské péče není popsán.
Při auditu jednotlivých oddělení byly shledány závažné nedostatky při dokumentování, které mohou vést k ohrožení bezpečnosti klienta. Neexistují jasná pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace a chybí definice pro minimální záznam. Rovněž chybí dokumentovaný postup o jejím řízení. I přes funkční nemocniční informační systém (dále jen „NIS“) sestry přepisují údaje o terapii z originální zdravotnické dokumentace do různých sešitů. To může vést a také vede k chybovosti. Při analýze byla zjištěna na jednom z úseků chyba v podání léku, chybný zápis respektive přepis fyziologických funkcí pacienta, infúzní terapie jsou připravovány z papírků, které jsou volně zavěšené na pracovně sester a terapie na těchto přepisech není parafována. Chybí potvrzení o podání léků.
· Léčebný a ošetřovatelský proces funguje na základě nepsaných pravidel v duchu „takhle se to dělalo vždycky“.
· Rovněž nejsou definovány vazby mezi interními službami a hlavním procesem, spoléhá se na dobré vztahy.
· Chybí dokumentované postupy na všech úsecích, kde je poskytována zdravotní péče.
· Nejsou stanovena pravidla pro vedení a parafování lékařských záznamů, například skutečně poskytnutá dávka léku.
· Není jasný popis odpovědností pro zaměstnance, kteří zacházejí s léky (zdravotní sestry), na některých pozicích chybí pracovní náplně.
· Dokumenty na oddělení nejsou řízeny, chybí záznamy o provedené činnosti.
· Nedostatečná kontrola stavu léků - chybí schopnost vykázat přesný stav uskladněných léků ve srovnání s vydanými léky v lékárnách na jednotlivých odděleních. Způsob vykazování léčebné péče ve vztahu k chybovosti při vykazování a dodržení objemu pro plnou úhradu paušálních plateb
· Není popsán proces vykazování provedených výkonů vůči zdravotním pojišťovnám, včetně stanovených kompetencí.
· Není zpětná vazba na jednotlivá oddělení o chybovosti vykazování výkonů vůči ZP.
· Nejsou stanovena pololetní kriteria pro nemocnici a oddělení ve vztahu k úhradám od ZP
· V ambulancích nejsou odděleně sledovány úhrady za ambulantní a jinou péči. Efektivnost zdravotní činnosti nemocnice a primariátů ve vztahu k reálně obdrženým finančním prostředkům od ZP
· Není řízena a plánována elektivní péče ve vztahu k systému úhrad za provedené výkony.
· Nejsou sledovány opakované hospitalizace pacientů v jednom pololetí jak v celé nemocnici, tak na odděleních
· Oddělení nemají daná kriteria dle úhrad od ZP (URČ, výkony=body)
· Sledováním plnění bodů jsou prováděna někdy zbytečná a drahá vyšetření
· Z těchto důvodů nejsou a ani nemohou být stanoveny příjmy od ZP na jednotlivá odd.
PODPŮRNÉ PROCESY - SHRNUTÍ
Ekonomika a finance
· Nestabilní finanční a ekonomická situace projevující se v neschopnosti hradit své závazky včas (běžná likvidita se pohybuje na úrovni 0,5 – 0,6).
· NsPČL nemá v této situaci personálně obsazeno místo ekonomického ředitele.
· O dlouhodobém majetku je účtováno v souladu s Metodickým návodem pro sestavení odpisových plánů příspěvkových organizací zřizovaných Libereckým krajem. Výše odpisů je podhodnocená a takže hospodářský výsledek neodráží reálný stav hospodaření.
· Zásoby jsou v účetní evidenci vedeny ve skutečných (pořizovacích) cenách kromě zásob ze státních hmotných rezerv. Náklady na léky krev a SZM se účtují do nákladů středisek v okamžiku jejich výdeje ze skladu.
· Vzhledem k systému účtování se ZP (časový posun 6 – 9 měsíců) není možné dodržet časovou souvislost nákladů a výnosů. Při zálohovému účtování energií není využívána tvorba rezerv.
· Technické zhodnocení investic nemocnice neprovádí. Opravy jsou prováděny pouze v případech havarijního stavu. Vzhledem k nedostatku finančních zdrojů je používán FRM na údržbu místo na obnovu investic.
· O jiné hospodářské činnosti je účtováno odděleně. Nepřímé náklady jsou klíčovány v poměru výnosů hlavní a hospodářské činnosti.
· Poskytnuté dotace jsou minimální (v I. pololetí 2003 ve výši 1,0 mil. Kč) a jsou čerpány k účelu, k němuž byly poskytnuty.
· Účetnictví poskytuje vzhledem k nastavenému systému interních výkonů a nákladů (vnitřní směrnice Pravidla vnitroekonomického řízení) dobrou informační základnu pro sledování a vyhodnocování výsledků hospodaření.
· V ekonomickém informačním systému (VEMA) je sestavován plán až do úrovně nákladových středisek. Hodnocení provádí měsíčně ředitel nemocnice, ale jeho výstupy nejsou dostatečně provázány s motivací a odměňováním odpovědných zaměstnanců.
· V průběhu analýzy jsme se nesetkali se zneužíváním majetku zaměstnanci nemocnice k soukromým účelů. Určitým problémem nemocnice jsou však například ztráty prádla či vybavení sociálních zařízení, na čemž se zřejmě do značné míry podílí návštěvníci nemocnice.
· Cash flow NsPČL je nevyrovnané, výdaje převyšují příjmy. Aktuální situace se dále vyhrocuje v důsledku opožděných plateb od VZP. V důsledku toho nemocnice k financování provozu využívá i zdroje určené na investiční obnovu a rozvoj (odpisy , FRM).
· Platby dodavatelům jsou směrovány podle principu „nejdříve platíme to, co by ohrozilo provoz nemocnice“. Řada dodávek již probíhá pouze proti platbě v hotovosti.
· Prakticky veškeré pohledávky jsou generovány ze strany zdravotních pojišťoven.
· Přepočtený celkový stav zásob odpovídá zásobě na cca 40 dní. Hodnota tohoto ukazatele je však zkreslena strukturou zásob – zejména bezúplatně získaným materiálem ze státních hmotných rezerv. U běžných položek je průměrná výše zásob na úrovni 14-ti denní spotřeby.
· NsPČL dodržuje platné předpisy týkající se ekonomického řízení a hospodaření nemocnice (mimo upřednostňování věřitelů), ale dodržování předpisů není postačující „lék“ na vyřešení problémů, ve kterých se nachází.
· Nemocnice se nachází v platební neschopnosti. Vysoké závazky (cca 120 mil. Kč) proti oběžným prostředkům (cca 69 mil Kč, z toho 49 mil Kč činí pohledávky po lhůtě splatnosti) způsobují ekonomickou nestabilitu NsPČL a představují velké riziko pro dodavatelské vztahy. Řízení lidských zdrojů
· Chybí personální strategie, která by měla vycházet ze stanovené vize a strategie rozvoje NsPČL. Tato skutečnost neumožňuje efektivně řídit oblast lidských zdrojů.
· Z pohledu podnikové kultury nejsou formálně stanoveny tj. všeobecně známy a sdíleny cíle a uznávané hodnoty , které se promítají do žádoucího standardu chování zaměstnanců.
· ŘLZ je orientováno především na mzdovou agendu a personální administrativu a nezaměřuje se na výběr, motivaci, vzdělávání, rozvoj a uvolňování zaměstnanců.
· Jednotlivé personální procesy probíhají do značné míry nahodile a nejsou vzájemně provázané. Důsledkem je pak jejich malá efektivita.
· Takto úzce zaměřené řízení lidských zdrojů v kombinaci s finanční situací nemocnice neumožňuje efektivně plánovat a řídit personální náklady.
· Odměňování vedoucích hospodářských středisek není dostatečně provázáno na ukazatele, které výsledek nemocnice výrazně ovlivňují.
· Není nastavena metodika a pravidla pro identifikaci zaměstnanců s vysokým potenciálem ani postup jak s nimi dále pracovat.
· Vzdělávání vedoucích zaměstnanců není zaměřeno na získání základních manažerských dovedností.
· Organizační uspořádání mzdového a personálního odboru je neefektivní. Nákup a dodavatelsko-odběratelské vztahy
· Nákup není řízen jako proces, nemá jasně daná pravidla, kompetence, nositele, ani parametry měření úspěšnosti.
· Náklady související se spotřebou léků, SZM a dalších materiálů na jednotlivých odděleních jsou limitovány, avšak provázanost s motivací a odměňováním zaměstnanců je nedostatečná.
· Není vytvořen systém práce s dodavateli jako jeden z významných nástrojů řízení efektivity nákupu (v současné době je významně ovlivněno aktuální finanční situací).
· Vlastní ústavní lékárna nerealizuje přímý pultový prodej zákazníkům.
· V NsPČL je volný pohyb dealerů nabízejících léky, SZP a přístroje, nemocnice však prakticky nemá zřízeny a nevyužívá konsignační sklady.
· Z pohledu kvality dodávek je materiál dodávaný do jednotlivých skladů kontrolován z hlediska lhůt spotřeby. Není systémově ošetřen způsob reklamace. Kvalita není řízena. Smluvní vztahy a zadávání veřejných zakázek
· Nemocnice při organizování veřejných zakázek nevyužívá možnost aktivního tvorby vlastních smluv, ale většinou pouze připomínkuje návrhy jednotlivých uchazečů.
· Není zaveden standardní systémový postup pro uzavírání smluvních vztahů, což zvyšuje potenciální rizika obchodních případů.
· Při namátkové kontrole uzavřených smluv nebyly shledány rozpory s obecně závaznými právními předpisy ani vnitřními normami. Rovněž v postupu nemocnice jako zadavatele veřejných zakázek nebyly zjištěny nedostatky ani porušení zákona. Informační a komunikační systémy a technologie
· NIS v NsPČL je standardně nastaven na vykazování výkonů vůči zdravotním pojišťovnám. Problémem je spíše jejich řízení.
· Síťová komunikační infrastruktura, servery i pracovní stanice v současné době plně pokrývají potřeby nemocnice.
· HW vybavení je morálně zastaralé, je poznamenáno nedostatečnými investicemi a může být rizikové v případě instalace nových verzí IS. Citelná je absence střednědobé informační strategie.
· Pro IS je charakteristická značná roztříštěnost (různí dodavatelé) jejímž důsledkem je nedostatečná provázanost jednotlivých systémů. Správa majetku a služby
· Náklady na provoz areálu jsou vysoké a jsou výrazně determinovány stavem a dispozičním řešením objektů. To negativně ovlivňuje i využití zdravotnických kapacit.
· Investice do obnovy a modernizace areálu jsou výrazně podhodnoceny a v uplynulých letech byly situovány do částečné obnovy zdravotní techniky a řešení havarijních stavů.
· Řízení správy majetku včetně všech podpůrných služeb potřebných pro zajištění chodu nemocnice je realizováno vlastními kapacitami (s výjimkou úklidu vnitřních prostor, servisu zdravotní techniky, speciálních služeb a stavebních prací většího rozsahu.).
· Outsourcovaný úklid vnitřních prostor je zajišťován firmou ISS, která má dlouholeté zkušenosti v této oblasti. Nakupovaná služba je dobře ošetřena smlouvou, přičemž cena odpovídá kvalitě a je běžná na trhu.
Ekonomické výsledky hospodaření lze shrnout následujícím způsobem:
1. Výrazným rysem hospodaření NsPČL je rychlejší růst osobních nákladů na zaměstnance před produktivitou práce (tržby za vlastní výrobky a služby).
Při porovnání roku 2003 s rokem 2001 vzrostly tyto ukazatele v přepočtu na jednoho pracovníka a měsíc takto: produktivita práce + 5 % osobní náklady + 13 %
2. Tento trend při stagnaci dosahované přidané hodnoty vytváří disproporci v disponibilních finančních prostředcích a povede v krátkodobém horizontu k prohloubení finančních problémů.
3. Osobní náklady tvoří v letošním roce téměř 55 % celkových nákladů nemocnice včetně odpisů.
4. Hospodářský výsledek je silně ovlivněn výší odpisů, které jsou podhodnoceny jednak v důsledku vnitřního dluhu a jednak jejich nastavením na maximální přípustnou životnost majetku
V období 2001 – 2003 jsou v personální struktuře patrné tyto trendy:
1. Od roku 2001 do poloviny roku 2003 došlo k poklesu počtu zaměstnanců a to o 3,1 %. Jedná o především o pomocný zdravotní personál a pracovníky v dělnických profesích.
2. V roce 2003 došlo současně k mírnému snížení počtu středního zdravotního personálu o 1,4 % v důsledku snížení počtu akutních lůžek.
3. Na základě srovnání s podobnými nemocnicemi je zřejmé, že personální kapacita NsPČL je předimenzovaná (možné snížení odhadujeme na 10 - 15 %).